Eusko Jaurlaritza - Gobierno Vasco

Presidencia

Estás en:
  1. Inicio
  2.  
  3. Acción Exterior
  4.  
  5. Ciudadanos y Colectividades Vascas
 

Icono de Conformidad con el Nivel A de las Directrices de Accesibilidad para el Contenido Web 1.0 del W3C-WAI

Formulario de solicitud de emisión de certificado de entidad para Centros Vascos


Datos del solicitante de la tarjeta de firma electrónica:

Solicitud de tarjeta de Centro Vasco
Tipo: Primera emisión       Renovación
Nombre:
Apellido:
Pasaporte o DNI:
Nombre del Centro Vasco:
Dirección postal:
(para enviar la tarjeta)
Correo electrónico:
Teléfono de contacto:

Si en vez de utilizar un programa de correo electrónico tipo Outlook, se utiliza un correo-web (webmail) tipo hotmail, yahoo, gmail o similar, no funcionará el botón "Enviar". En esos casos, se puede seleccionar todo, copiarlo y pegarlo en un mensaje o en un documento de Word adjunto y enviarlo manualmente.

       

 

En cumplimiento de la Ley 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Entidad de Certificación (Izenpe S.A.) le informa que los datos de carácter personal que constan en la solicitud de emisión, renovación o revocación de certificados se incluirán en un fichero de datos personales cuyo responsable es la Entidad de Certificación (Izenpe S.A.). Asimismo la Entidad de certificación le informa y Ud. consiente su utilización con la finalidad de realizar el mantenimiento y la gestión de la relación contractual establecida entre ambas partes. La Entidad de Certificación (Izenpe S.A.) le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación y cancelación en el siguiente domicilio: Izenpe, S.A., c/ Beato Tomás de Zumárraga 71, 1ª planta 01008 Vitoria-Gasteiz. En caso de que en la solicitud se incluyeran datos de carácter personal referentes a personas físicas distintas de quien efectúa la solicitud deberá, con carácter previo a su inclusión, informarle de los extremos contenidos en los párrafos anteriores. Solicito la emisión/renovación del certificado expedido por la Entidad de Certificación (Izenpe S.A.) con los datos que figuran en la presente solicitud.

 

 

 

Fecha de la última modificación: 24/05/2007